Contoh Formulir PSB / PPDB SD,MI,SMP,MTs, SMA,MA,SMK Tahun Pelajaran 2016/2017
Tahun pelajaran 2015/2016 sudah di enghujung tahun, saatnya tahun pelajaran 2016/2017 kita sambut. Banyak hal yang dipersiapkan untuk menyambut tahun tersebut diantaranya tentang Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
Bagi SD,MI,SMP,MTs,MA,SMA,SMK yang membutuhkan silahkan di perhatikan contoh Formulir PPDB berikut ini.
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Bagi SD,MI,SMP,MTs,MA,SMA,SMK yang membutuhkan silahkan di perhatikan contoh Formulir PPDB berikut ini.
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO
Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. TeboProv. Jambi 37259 Website : www.sdn200tebo.sch.id
 |
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : .......................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ...............................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……..
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……..
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
|
|
Post a Comment